下面這張影像，展示的是一位脊髓損傷患者的脊柱CT——椎體破碎，嚴(yán)重錯(cuò)位?？吹竭@樣的影像，我們對(duì)于她脊髓功能的恢復(fù)，還能抱有多少期待?

　　受傷時(shí)脊椎三維CT

　　這是一位19歲的女孩，一年前不幸從高處墜落，導(dǎo)致脊柱斷裂，脊髓嚴(yán)重受損。受傷當(dāng)時(shí)，她的ASIA評(píng)分為A級(jí)，這是該評(píng)分系統(tǒng)中最嚴(yán)重的級(jí)別，意味著雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能以及大小便控制能力完全喪失。從影像上看，這樣的神經(jīng)功能損傷程度并不意外。

　　無(wú)論是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，還是臨床經(jīng)驗(yàn)，都告訴我們：像這樣癥狀與影像均提示為嚴(yán)重脊髓損傷的患者，神經(jīng)功能恢復(fù)的概率非常渺茫。然而，不放棄，有時(shí)真的能迎來(lái)奇跡。

　　這位堅(jiān)強(qiáng)的女孩，在脊髓損傷后堅(jiān)持進(jìn)行了一年的康復(fù)訓(xùn)練，竟然讓雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便功能得到了一定程度的恢復(fù)，ASIA分級(jí)也從A級(jí)進(jìn)步到C級(jí)。然而之后就進(jìn)入了恢復(fù)的“瓶頸期”，傳統(tǒng)治療手段難以讓她得到更進(jìn)一步的康復(fù)，但她并未停下腳步。為了實(shí)現(xiàn)更好的功能恢復(fù)，盡快重返校園，她來(lái)到解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，找到了夏小雨、李文德教授團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期專注于運(yùn)用神經(jīng)調(diào)控前沿技術(shù)，為復(fù)雜脊髓損傷患者探索個(gè)體化治療與功能恢復(fù)的新路徑。

　　在全面評(píng)估后，團(tuán)隊(duì)為她制定了“脊髓電刺激(SCS)植入術(shù)”的治療方案。盡管面臨二次手術(shù)局部粘連嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，團(tuán)隊(duì)仍在胸11-12節(jié)段成功植入片狀永久電極。術(shù)中電生理反應(yīng)良好，術(shù)后患者恢復(fù)順利。開(kāi)機(jī)刺激后，患者立刻能感覺(jué)到微電流通過(guò)下肢，提示干預(yù)初步見(jiàn)效。傷口愈合良好后，患者順利出院。

　　8-8片狀電極植入位置良好

　　回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，這位意志堅(jiān)定的少女繼續(xù)堅(jiān)持系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)鍛煉，進(jìn)步顯著。以下是術(shù)后約一個(gè)月時(shí)，她發(fā)來(lái)的反饋：

　　回到文章最初的問(wèn)題：在如此嚴(yán)重的損傷面前，即便是專業(yè)醫(yī)生，當(dāng)初也很難對(duì)她的功能恢復(fù)抱有太高期望。但看到她如今的進(jìn)步，我們同樣感到無(wú)比振奮。這位勇敢的姑娘也愿意將自己的經(jīng)歷分享出來(lái)，鼓勵(lì)更多正在經(jīng)歷類似困境的病友。正如我們向她所解釋的：所謂“打通任督二脈”，在現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)看來(lái)，其實(shí)很可能就是脊髓內(nèi)部“中樞模式發(fā)生器(Central Pattern Generator, CPG)”的激活。

　　CPG可以理解為神經(jīng)系統(tǒng)的“內(nèi)置自動(dòng)程序”。它位于脊髓和腦干內(nèi)，由特定神經(jīng)元相互連接形成的局部網(wǎng)絡(luò)，能夠在“無(wú)意識(shí)”的狀態(tài)下，自主產(chǎn)生節(jié)律性的神經(jīng)信號(hào)，從而精準(zhǔn)協(xié)調(diào)許多重復(fù)性、規(guī)律性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)行為。

　　比如，我們走路時(shí)不需要刻意去想“先抬左腿，再邁右腿”;呼吸、咀嚼、吞咽甚至心跳等基本生命活動(dòng)，也無(wú)需我們主動(dòng)控制，都能自然流暢地進(jìn)行。這些高度節(jié)律化的動(dòng)作，背后都有不同部位、不同類型的CPG在默默指揮。

　　它有點(diǎn)像音樂(lè)中的“智能節(jié)拍器”，在脊髓層面就完成了基本動(dòng)作模式的編排與協(xié)調(diào)。而大腦，則負(fù)責(zé)發(fā)出更高層次的指令：何時(shí)開(kāi)始、如何調(diào)整節(jié)奏、何時(shí)停止等。

　　那么，CPG與脊髓損傷有何關(guān)系?

　　當(dāng)脊髓發(fā)生損傷，尤其是完全性損傷時(shí)，大腦與損傷平面以下的脊髓就“失聯(lián)”了。也就是說(shuō)，大腦發(fā)出的指令無(wú)法傳到腰部負(fù)責(zé)行走的CPG區(qū)域。但關(guān)鍵點(diǎn)在于：這些CPG本身很可能并未損壞!它們就像是被切斷遙控信號(hào)的機(jī)器人，內(nèi)部程序完好，只是接收不到“啟動(dòng)命令”，因而功能進(jìn)入“休眠”狀態(tài)。

　　傳統(tǒng)的康復(fù)手段，例如體重支持跑臺(tái)訓(xùn)練、治療師輔助行走等，其實(shí)是通過(guò)反復(fù)模擬行走，從外部給予脊髓節(jié)律性的感覺(jué)輸入，試圖“喚醒”這個(gè)休眠的CPG。然而，對(duì)于嚴(yán)重的脊髓損傷，這種“由外向內(nèi)”的刺激方式，效果往往有限。

　　有沒(méi)有更直接的途徑?

　　我們可以嘗試?yán)@過(guò)損傷節(jié)段，直接激活脊髓本身的CPG。例如，通過(guò)硬膜外電刺激，在損傷平面下方植入電極，用特定模式的電流直接刺激脊髓，相當(dāng)于給CPG一個(gè)“外部啟動(dòng)鍵”，提高脊髓神經(jīng)的興奮性，再配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。

　　這就引出了一個(gè)重要思路：“先啟動(dòng)，再訓(xùn)練”。即先通過(guò)神經(jīng)調(diào)控手段將CPG“開(kāi)機(jī)”，讓脊髓進(jìn)入“準(zhǔn)備行走”的狀態(tài)，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以練習(xí)和優(yōu)化被激活的步行模式。這好比“先啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，再讓車走起來(lái)”，比單純依靠外力“推車”效率要高得多。

　　臨床上診斷為“完全性”脊髓損傷的患者，其損傷平面以下的CPG結(jié)構(gòu)也可能依然存在。我們?nèi)杂邢Ｍㄟ^(guò)直接激活的方式，重新喚醒這些“沉睡”的神經(jīng)環(huán)路，幫助患者恢復(fù)或者改善行走功能。

　　專家簡(jiǎn)介

　　夏小雨

　　中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

　　神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部副主任醫(yī)師

　　門診時(shí)間：每周四下午

　　門診地點(diǎn)：解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心東樓二層A區(qū)8診室

　　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)博士

　　清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系博士后

　　專業(yè)特長(zhǎng)：

　　昏迷(植物人)促醒全療程的綜合治療、功能性疾病的神經(jīng)調(diào)控治療，包括：昏迷病人神經(jīng)調(diào)控促醒治療;

　　帕金森病等神經(jīng)疾病的DBS手術(shù)治療;

　　脊髓損傷的脊髓電刺激治療;

　　嚴(yán)重疼痛的脊髓電刺激或藥物泵植入治療;

　　難治性癲癇、腦卒中后康復(fù)的迷走神經(jīng)電刺激(VNS)治療;

　　大小便功能障礙的骶神經(jīng)電刺激治療。

　　學(xué)術(shù)任職：

　　中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員;

　　中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)智能康復(fù)專業(yè)委員會(huì)青年工作組委員;

　　中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控全程管理分會(huì)理事;

　　北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專家委員會(huì)青年委員會(huì)常務(wù)委員;

　　北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控與人機(jī)交互專家委員會(huì)委員;

　　SCI期刊Frontiers in Neurology審稿編輯。

　　專家簡(jiǎn)介

　　李文德

　　醫(yī)學(xué)博士

　　出診時(shí)間：周五上午神經(jīng)修復(fù)專病門診

　　出診地點(diǎn)：解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心東樓二層A區(qū)9診室

　　2002級(jí)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八學(xué)制博士，發(fā)表專業(yè)論文31篇(中文核心25篇，SCI 6篇)，參與編著及譯著6部，主持及參與國(guó)家和省部級(jí)課題5項(xiàng)。

　　專業(yè)特長(zhǎng)：

　　脊髓損傷：截癱、四肢癱、尿便功能障礙、神經(jīng)性疼痛、痙攣等;

　　腦損傷：腦外傷、腦卒中后遺癥(偏癱、痙攣、平衡障礙)、昏迷等;

　　慢性疼痛：糖尿病神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、術(shù)后頑固性疼痛等;

　　疑難病癥：臂叢神經(jīng)損傷后功能喪失、小腦性步態(tài)異常、大小便功能障礙等。

　　學(xué)術(shù)任職：

　　中國(guó)神經(jīng)損傷修復(fù)學(xué)會(huì)委員;

　　中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)委員;

　　中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控全程管理分會(huì)委員;

　　北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)脊柱脊髓康復(fù)分會(huì)委員。